（摘自 中醫(yī)藥通報·臨床研究 Traditional Chinese Medicine Journal 51，如有侵權，聯系刪除）

※基金項目 江西省科技廳支撐計劃 ( No: 2009BSA12100)

* 作者簡介 張元兵，男，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師。主要從事肺系病癥的臨床和實驗研究。

作者單位 1． 江西中醫(yī)學院呼吸病研究所 ( 330006) ; 2． 江西省南昌大學第四附屬醫(yī)院 ( 330003) ; 3． 江西省南昌市中西醫(yī)結合醫(yī)院 ( 330003) ; 4． 江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院 ( 330006)

熱敏灸合穴位敷貼防治支氣管哮喘的臨床研究※

● 張元兵1*胡志平2劉良徛1陳建建3吳吉鋒3李映霞4王麗華4舒燕萍4付向春1

摘 要 目的: 觀察熱敏灸合穴位敷貼防治支氣管哮喘的臨床療效。方法: 將 120 例符合支氣管哮喘診斷標準，屬于緩解期患者隨機納入熱敏灸合穴位敷貼、熱敏穴敷貼、熱敏灸、常規(guī)穴位敷貼為治療方法的 4 個不同分組及每個分組 3 個不同水平，觀察患者的哮喘年發(fā)作次數、發(fā)作時的病情程度分級、年感冒次數、血清嗜酸性粒細胞陽離子蛋白( ECP) 水平等治療前、后的變化，并判定其療效。結果: 熱敏灸合穴位敷貼組總有效率為 86. 67% ，與熱敏穴敷貼組( 為 80. 00% ) 相比，差異無顯著性意義( P ＞0. 05) ; 但二者與熱敏灸組( 為 43. 33% ) 相比，差異有極顯著性意義( P ＜ 0. 01) ; 與常規(guī)穴位敷貼組( 為63. 33% ) 相比，差異有顯著性意義( P ＜ 0. 05) 。在治療次數與療效方面，治療 3 次與 9 次相比差異有顯著性意義( P ＜ 0. 05) 。結論: 1. 熱敏灸合穴位敷貼、熱敏穴敷貼可有效減少哮喘緩解期患者急性發(fā)作次數及減輕發(fā)作時嚴重程度; 2. 敷貼次數的增加可提高臨床療效; 3. 熱敏灸合穴位敷貼可做為一種新的防治哮喘的方法，推廣應用。

關鍵詞 熱敏灸 位敷貼 支氣管哮喘 臨床研究

支氣管哮喘( 簡稱哮喘) 是由多種細胞( 如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T 淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等) 和細胞組份參與的氣道慢性炎癥性疾患［1］。近年來，哮喘的診治有了長足的進步，但我國哮喘患者的現狀并不樂觀，許多患者的癥狀并未得到良好的控制［2］。因此，尋找新的治療方法仍然是目前哮喘研究的重要課題。

1 材料與方法

1. 1 病例來源 本課題所選病例來自 2009 年 7 月至 2011 年 11 月在江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院及南昌市中西醫(yī)結合醫(yī)院呼吸內科門診或住院患者，前者 90例，后者 30 例。均符合哮喘的有關診斷標準，且屬緩解期; 年齡 18 ～ 65 歲; 并簽署知情同意書。排除標準: 哮喘急性發(fā)作、慢性持續(xù)期患者; 對所用中藥有過敏史或高敏體質者; 妊娠或哺乳期婦女; 合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者; 未探及熱敏穴患者。

1. 2 病例分組 將符合納入標準的 120 例病例隨機分為熱敏灸合穴位敷貼組、熱敏穴敷貼組、熱敏灸組、常規(guī)穴位敷貼組 4 組，每組 30 例。每組當中又分為 3× 1 次 /10 天、6 × 1 次 /10 天、9 × 1 次 /10 天三個不同治療水平，每個治療水平 10 例。經統計學分析，各組在性別、平均年齡、平均病程等方面無顯著性差異，P＞ 0. 05。

1. 3 治療方法

1. 3. 1 熱敏灸操作方法 按陳日新、康明非推薦之方法［3］執(zhí)行。熱敏穴的探查方法: 點燃本院特制的熱敏灸艾條，選擇患者背部足太陽膀胱經兩外側線以內，肺俞穴和膈俞穴兩水平線之間的區(qū)域，在距離皮膚表面 3cm 左右高度手持調控施行溫和灸，當患者感受到“六種灸感反應”之一時，即為發(fā)生腧穴熱敏化現象，該探查穴點為熱敏穴。重復上述步驟，直至所有的熱敏穴被查找出，詳細記錄其位置。灸療方法: 手持艾條，在探查到的熱敏穴中選取 1 個熱敏化現象最為明顯的穴位以色筆標記進行懸灸，每隔 2 分鐘撣灰( 時間不超過 10 秒) 并調整艾條與皮膚距離，保持足夠熱度，直至腧穴熱敏現象消失為一次施灸劑量。

1. 3. 2 穴位敷貼方法 按本科制定的有關流程［4］進行。藥物制備: 白芥子、甘遂、細辛、延胡索按一定比例共研末，過 100 目篩，用生姜汁、甘油按一定比例調成糊狀，做成小藥丸，每小藥丸為 1. 5 克。敷貼方法:將藥丸用 5 × 5cm 的醫(yī)用膠布分別固定于腧穴敷貼，夏季每次約貼 4 ～ 6 小時; 冬季每次約貼 6 ～ 8 小時。

1. 3. 3 治療時間 夏季于初伏開始，每隔 10 天一次，共 3 ～ 9 次; 冬季于冬至開始，每隔 10 天一次，共 3～ 9 次。1 年為 1 療程，連續(xù)治療 2 個療程。若治療日患者出現急性發(fā)作或皮損嚴重等，則適當推遲治療時間。如無法繼續(xù)完成治療則中止觀察。

1. 3. 4 操作方法 熱敏灸合穴位敷貼組每次穴位敷貼之前先探查熱敏穴，然后進行熱敏灸，灸療結束后再于熱敏穴進行敷貼; 熱敏穴敷貼組每次穴位敷貼之前先探查熱敏穴，然后于熱敏穴進行敷貼; 熱敏灸組先探查熱敏穴，然后進行灸療; 常規(guī)穴位敷貼組選取大椎，雙側肺俞、膏肓、心俞 7 穴進行敷貼。

1. 4 觀察方法 定期觀察患者的哮喘年發(fā)作次數、發(fā)作時的病情程度( 包括急診或住院次數) 、年感冒次數等治療前、后的變化。每月隨訪 1 次，以電話方式為主。嗜酸性粒細胞陽離子蛋白( ECP) 測定于治療觀察前、后各 1 次，標本的采集與檢測: 采空腹靜脈血5mL，3000r / min 離心 20min 后，分離血清置 － 80℃ 冰箱中保存待測。采用雙抗體夾心 ABC － 酶聯免疫吸附測定 ( ELISA) 法測定，檢測試劑盒由上海佳和生物科技有限公司提供。

1. 5 急性發(fā)作的處理 在治療觀察期間，患者出現哮喘急性發(fā)作，可按《支氣管哮喘防治指南》中哮喘急性發(fā)作期治療要求處理。

1. 6 療效判定標準 參考《新藥( 中藥) 治療支氣管哮喘臨床指導原則》之遠期療效判斷標準而制定。臨床控制: 不需任何平喘藥物，保持無癥狀 1 年以上; 顯效: 哮喘年發(fā)作次數減少≥70% ; 或急診、住院次數減少≥70% ; 或年感冒次數減少≥70% ; 有效: 哮喘年發(fā)作次數減少≥30% ; 或急診、住院次數減少≥30% ; 或年感冒次數減少≥30% ; 無效: 患者病情無明顯變化;或有加重者。

1. 7 統計方法 所有的病例資料進行初篩，棄除不合格病例，將合格病例輸入計算機，用 SPSS11. 5 統計軟件進行統計處理。療效評定用 Ridit 分析，分組資料中計量資料治療前后比較用 t 檢驗，組別之間比較用 F 檢驗。統計結果以 P ＜ 0. 05 為差異有顯著性意義，P ＜ 0. 01 為差異有極顯著性意義，P ＞ 0. 05 為差異無顯著性意義。

2 結果

2. 1 組間療效比較 見表 1。熱敏灸合穴位敷貼組總有效率為 86. 67% ，與熱敏穴敷貼組( 為 80. 00% )相比，差異無顯著性意義( P ＞ 0. 05) ; 但二者與熱敏灸組( 為 43. 33% ) 相比，差異 有極 顯 著性 意 義 ( P ＜0. 01) ; 與常規(guī)穴位敷貼組( 為 63. 33% ) 相比，差異有顯著性意義( P ＜ 0. 05) ; 常規(guī)穴位敷貼組總有效率優(yōu)于熱敏灸組( P ＜ 0. 05) 。

2. 2 治療水平間療效比較 因熱敏灸組療效較低，為不影響其他組別分水平治療比較，故熱敏灸組病例不納入按治療水平分析當中。見表 2。

2. 3 治療前后血清 ECP 濃度變化比較 見表 3。

3 討論

哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病，以反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等為主要癥狀。據調查結果估計，我國 14 歲以下幼兒群體中哮喘患病率高達3. 47%［5］。吸入糖皮質激素抗炎是哮喘的首選治療方法。因擔心其不良反應，不少患者特別在哮喘緩解期不愿意接受糖皮質激素治療，調查表明堅持長期抗炎治療的哮喘患者不足17%［6］。本病屬祖國醫(yī)學“哮病”范疇，通常認為本病有“夙根”———痰飲。全國著名中醫(yī)專家洪廣祥教授通過長期的臨床實踐認為本病“夙根”不僅與痰有關，還離不開“瘀”; 哮喘發(fā)作的突出特征表現為患者對氣候的突然變化不適應，因此認為( 衛(wèi)) 氣陽虛弱是本病發(fā)作的主要內因，而非肺脾或腎的氣虛［7］。依據“損者溫之”、“病痰飲者，當以溫藥和之”等論述，而主張“全程溫法”治療哮?。?span>8］。穴位敷貼是一種具有中醫(yī)特色和優(yōu)勢的治療方法，是其他中西醫(yī)治療方法所無可替代的［9］?，F臨床所用敷貼之方法多遵循《張氏醫(yī)通》之論述。藥用: 白芥子、延胡索、甘遂、細辛以 2∶ 2∶ 1∶ 1 配伍，以姜汁調和成糊狀，選肺俞、定喘、心俞、膏肓、膈俞、大椎等穴，在夏月三伏，每 l0 天敷貼 1 次。其理論依據在于《素問· 四氣調神大倫》“圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰以從其根”之論述及哮病夏緩冬劇的特點。其目的是在夏天陽氣盛于外而虛于內之時通過“冬病夏治”的方法以扶助內虛之陽氣，借助外界隆盛之陽氣化散伏留于體內的痰飲陰邪，從而截斷疾病發(fā)作的病理環(huán)節(jié)。但我們認為氣陽虛弱及痰瘀伏肺病理因素無論哮病未發(fā)還是已發(fā)皆同時存在，隨著季節(jié)的轉換，通過“冬病夏治”方法扶助起來的體內陽氣在冬至之日將消退到極點，陰氣的勝復也達到了頂點，此時外界隆盛的陰氣與體內留伏的痰飲、瘀血陰邪易出現同氣相求，從而導致疾病的發(fā)作。若此時能對緩解期的患者再次進行穴位敷貼治療，使患者陽氣復、痰瘀消，則能增強患者抵御外寒侵襲的能力，從而防止疾病發(fā)作。我們于冬、夏兩季進行穴位敷貼而創(chuàng)立了“冬夏并治”方法來防治哮病。臨床觀察結果顯示［ 10］: “冬夏并治”穴位敷貼比“冬病夏治”組( 對照組)在防治支氣管哮喘上有更顯著的效果，總有效率 85% ，明顯高于對照組 65% ( P ＜ 0. 05) ，其中臨床治愈率達13. 33% 。那么，是否穴位敷貼次數與臨床療效成正相關呢? 不少學者做了相關的工作。如李軍等［11］在三伏天用藥物敷貼法治療慢性支氣管炎及哮喘 600 例，每年共貼多次，一般連續(xù)貼 3 年。發(fā)現: 隨敷貼藥物次數的增加，療效有提高趨勢，且部分完全治愈。袁保豐等［12］通過臨床觀察發(fā)現在三伏天穴位敷貼治療 6 次比治療3 次效果為佳。本課題通過對 3 次、6 次、9 次三種不同治療水平的觀察，發(fā)現: 患者治療 9 次的臨床療效顯著優(yōu)于 3 次( P ＜0. 05) ，與大多學者的研究結果一致。但治療 3 次者與治療 6 次者之間無顯著性差異( P ＞0. 05) ; 治療 6 次者與治療 9 次之間差異無顯著性意義( P ＞0. 05) ，可能與觀察樣本偏少有關。

人體在疾病狀態(tài)下，體表相關部位會出現病理反應，這種病理反應伴隨疾病的發(fā)生而產生，隨病情的改善而減輕或消失，該相關部位在出現病理反應期間就稱為疾病反應點( 腧穴) 。臨床上疾病反應點的表現形式多種多樣，陳日新、康明非［3］的研究發(fā)現: 相關腧穴對艾熱異常敏感，產生一個非局部和/或非表面的熱感，甚至非熱感，這種現象為腧穴熱敏化現象，這些已熱敏化的腧穴稱為熱敏穴。處在敏化態(tài)的腧穴對外界相關刺激呈現腧穴特異性的“小刺激大反應”，熱敏穴在艾熱刺激下極易激發(fā)灸性感傳，其臨床療效遠優(yōu)于常規(guī)靜息態(tài)腧穴的針灸療法［13］。

本課題所實施的熱敏灸是采用本院特制的艾條( 熱敏灸艾條) 產生的艾熱懸灸熱敏穴，激發(fā)熱敏灸感和經氣傳導，并施以個體化的飽和消敏灸量，從而能達到大幅度提高艾灸療效的一種新療法。要保證臨床療效，在實際操作中要注意以下 3 點: 1. 熱敏穴的探查可依據相關疾病的腧穴熱敏化高發(fā)部位，有報道［3］哮喘患者的穴位熱敏化分布以背部及腰骶部為高發(fā)區(qū)，多出現在風門、肺俞、至陽、次#、命門、腎俞、腰陽關、關元俞、神闕等區(qū)域。本課題所探及的熱敏穴多出現在患者背部足太陽膀胱經兩外側線以內，肺俞穴和膈俞穴兩水平線之間的區(qū)域。熱敏灸治療首選出現較強熱敏灸感的熱敏穴。2. 腧穴熱敏化會出現以下六種灸感反應之一: ( 1) 透熱: 灸熱從施灸點皮膚表面直接向深部組織穿透，甚至直達胸腹腔臟器; ( 2) 擴熱: 灸熱以施灸點為中心向周擴散; ( 3) 傳熱: 灸熱從施灸點開始循經脈路線向部傳導，甚至達病所; ( 4) 局部不( 微) 熱遠部熱: 灸部位不熱或微熱，而遠離施灸部位的病所處感覺熱; ( 5) 表面不( 微) 熱深部熱: 施灸部位的皮膚熱或微熱，而皮膚下深部組織甚至胸腹腔臟器感覺熱; ( 6)產生其他非熱感覺: 施灸( 懸灸) 部位或離施灸部位產生酸、脹、壓、重、痛、麻、冷等非熱感覺。3. 應給予飽和消敏灸量治療。在施灸過程中，每穴的施灸時間不是固定的，而是因人因病因穴而不同。因此強調每次灸療要達到個體化的消除穴位敏化狀態(tài)的飽和灸量，這是保證熱敏灸臨床療效的關鍵之一。臨床以完成灸感四相過程( 潛伏期、傳導期、維持期、消退期) 為判定標準。

艾灸具有“溫經散寒、行氣通絡”，“扶陽固脫、升陽舉陷”作用; 而敷貼藥餅中白芥子、細辛、甘遂均具有顯著的溫陽化痰作用，玄胡索則能活血化瘀。二者均具有“溫補”、“溫散”的作用，能溫陽益氣、滌痰行瘀，與“全程溫法”治療觀點一致。本課題研究結果顯示: 熱敏灸合穴位敷貼組、熱敏穴敷貼組與熱敏灸組、常規(guī)穴位敷貼組相比，有較好臨床效果。

不少學者對穴位敷貼治療哮喘的作用機制進行了探討，已證實其能增強患者機體的免疫能力，如單翠英等［14］通過觀察 1124 例非急性發(fā)作期哮喘患兒穴位敷貼治療 3 年后，發(fā)現: 治療后患兒血清免疫球蛋白 Ig E明顯降低，Ig A、Ig G 明顯升高; 細胞因子 IL － 4 降低，細胞因子 IFN － a 升高; CD8T 淋巴細胞明顯升高，CD4 /CD8 比值降低。但有關熱敏灸治療哮喘的作用機理則未見報道。血清 ECP 是反應哮喘患者氣道炎癥性的指標，與患者病情嚴重程度有密切相關，本課題結果顯示: 熱敏灸合穴位敷貼組及熱敏穴敷貼組治療后患者血清 ECP 水平明顯減低，P ＜0. 05，表明: 治療除能改善患者臨床表現外，還能減輕患者的慢性氣道炎癥，臨床療效可能更持久。而常規(guī)穴位敷貼組治療前、后血清ECP 水平減低無顯著性差異，可能與病例例數較少有關。

研究結果顯示; 穴位敷貼和熱敏灸在防治哮喘有增效作用，其可能的機理為: 熱敏穴作為一種疾病的病理反應點，其出現的部位與經穴定位不完全符合［15］。更能準確地反應不同個體、不同病情程度及不同疾病階段的性質和病理狀態(tài)。其次，熱敏灸的作用不單單是傳熱溫通作用，更重要的是能通過激發(fā)或誘導體內固有的調節(jié)系統功能，使失調紊亂的生理生化過程恢復正常。這樣，保證了臨床療效的持久與穩(wěn)定。當然，熱敏灸之后使皮膚腠理開泄，敷貼藥物有效成分更易于通過汗腺滲透吸收，進入血液發(fā)揮治療作用，也是可能因素之一。

熱敏穴敷貼可做為一種新的防治哮喘的方法，其副作用小，可操作性強，宜于推廣應用。

參考文獻

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