(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院,武漢430065; 2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科)

[摘　要]　目的:探討治療慢性持續(xù)期哮喘更好的方法。方法:將36例慢性持續(xù)期哮喘患者隨機分為熱敏灸組(17例)和西藥組(19例)。熱敏灸組選取肺俞與膈俞兩穴之間的熱敏穴,采用腧穴熱敏灸治療;西藥組采用舒利迭吸入劑治療。兩組患者均連續(xù)治療3個月,采用臨床癥狀評分和肺通氣功能檢查評定其臨床療效。結(jié)果:治療后熱敏灸組有效率為88. 2%(15/17),明顯優(yōu)于西藥組的47. 4%(9/19)(P< 0. 05);兩組患者治療后臨床癥狀評分和肺通氣功能均較治療前明顯提高,熱敏灸組與西藥組比較改善更加顯著(均P< 0. 05)。結(jié)論:對于慢性持續(xù)期支氣管哮喘,腧穴熱敏灸能顯著改善臨床癥狀和提高患者肺通氣功能,是一種較舒利迭吸入劑治療更有效的方法。

[關(guān)鍵詞]　支氣管哮喘,慢性;熱敏穴;艾灸;隨機對照試驗

支氣管哮喘是多種炎性細(xì)胞介導(dǎo)的氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性炎性疾病,常存在氣道高反應(yīng)性和廣泛性、可逆性氣流阻塞,臨床以反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽為特征,常在夜間或清晨發(fā)作。近年研究[1-3]表明,哮喘發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢,全世界絕大部分國家的各年齡層的人群均受到該病的困擾。我國成人發(fā)病率為0. 7%～ 1. 5%,兒童為0. 7%～ 2. 03%。筆者于2009年2月- 2009

年11月用腧穴熱敏灸對17例慢性持續(xù)期哮喘患者

進行治療,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　臨床資料

1. 1　一般資料

36例觀察病例均來自武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科門診和病房,按就診先后順序,錄入臨床研究中央隨機系統(tǒng),分為熱敏灸組17例、西藥組19例。兩組患者性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P> 0. 05),具有可比性,詳見表1。

1. 2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

以2008年3月20日最新修訂的中國《支氣管哮喘防治指南》[4]為標(biāo)準(zhǔn):①反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激,病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān);②發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣為主的哮鳴音,呼氣相延長;③上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解;④除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽;⑤臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性:支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性,支氣管舒張試驗陽性[第一秒用力呼氣容積(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加絕對值> 200 mL],最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥ 20%。以上符合1～ 4條或4、5條者,可以診斷為支氣管哮喘。⑥經(jīng)上述確診后屬于慢性持續(xù)期的哮喘患者。⑦根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級,屬于輕度持續(xù)或中度持續(xù)的哮喘患者。

1. 3　納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn);②哮喘分期屬慢性持續(xù)期且病情嚴(yán)重程度屬2、3級;③背側(cè)足太陽膀胱經(jīng)兩外側(cè)線以內(nèi),肺俞穴和膈俞穴兩水平線之間的區(qū)域出現(xiàn)穴位熱敏;④年齡18～ 65歲;⑤患者神志正常,能正確表達灸感,行為配合;⑥自愿受試,簽署知情同意書者。

1. 4　排除標(biāo)準(zhǔn)

①可造成氣喘或呼吸困難的其他疾病患者如支氣管擴張、肺心病、肺纖維化、肺結(jié)核、肺膿瘍、慢性阻塞性肺疾病等;②合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,精神病患者及影響其生存質(zhì)量的嚴(yán)重疾病者;③妊娠或哺乳期婦女;④激素依賴型患者,或入選前4周內(nèi),使用過全身性腎上腺皮質(zhì)激素注射劑(靜脈注射、肌肉注射、皮下注射和口服)者;⑤對艾煙不耐受者。

2　治療方法

2. 1　熱敏灸組

取穴:肺俞和膈俞兩穴水平線之間區(qū)域內(nèi)的熱敏化腧穴。

工具:2支特制精艾絨艾條,直徑22 mm、長120 mm,江西省中醫(yī)院生產(chǎn),材料為二級精艾絨。

方法:①探查熱敏化腧穴:手持調(diào)控點燃的艾條,在背側(cè)足太陽膀胱經(jīng)兩外側(cè)線以內(nèi),肺俞穴和膈俞穴兩水平線之間的區(qū)域,距離選定部位皮膚表面3 cm左右高度施行溫和灸。當(dāng)患者感受到艾熱發(fā)生透熱(艾熱從施灸部位皮膚表面直接向深部組織穿透)、擴熱(以施灸點為中心向周圍擴散)、傳熱(灸熱從施灸點開始循某一方向傳導(dǎo))、局部不(微)熱遠(yuǎn)部熱(施灸部位不或微熱,而遠(yuǎn)離施灸的部位感覺甚熱)、表面不(微)熱深部熱(施灸部位的皮膚不或微熱,而皮膚下深部組織甚至胸腹腔臟器感覺甚熱)和非熱覺中的一種或一種以上感覺時,即為發(fā)生腧穴熱敏化現(xiàn)象,該探查穴點為熱敏化腧穴。②對已探查出的熱敏穴逐個懸灸,并每隔2 min撣灰(時間不超過10 s),調(diào)整艾條與皮膚距離,保持足夠熱度,在此穴灸至感傳消失,皮膚灼熱為止。第1周每日1次,從第2周后為隔日1次,共治療3個月。

2. 2　西藥組

采用葛蘭素史克公司生產(chǎn)的舒利迭(沙美特羅替卡松粉吸入劑,沙美特羅/丙酸氟替卡松50μg/250μg,進口藥品注冊證H20040310,產(chǎn)品批號R335587),每日2次,每次1吸。1個月為一療程,連續(xù)治療3個療程后評定療效。

3　療效觀察

3. 1　觀察指標(biāo)

所有患者均于治療前初診、治療3個月后各進行一次臨床癥狀評分和肺通氣功能檢查,通過對比以上2項觀察值來進行臨床療效評定。

(1)臨床癥狀評分:以《全球哮喘防治戰(zhàn)略》(GINA)“中國際哮喘控制測試表”(Asthma Con-trol Test,ACT)[5]為標(biāo)準(zhǔn):①在過去4周內(nèi),在工作、學(xué)習(xí)或家中,有多少時候哮喘妨礙你進行日?；顒?span>?所有時間:1分;大多數(shù)時候:2分;有些時候:3分;很少時候:4分;沒有:5分。②在過去4周內(nèi),你有多少次呼吸困難?每天不止1次:1分;每天1次:2分;每周3～ 6次:3分;每周1～2次:4分;完全沒有:5分。③在過去4周內(nèi),因為哮喘癥狀(喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛),你有多少次在夜間醒來或早上比平時早醒?每周4晚或更多:1分;每周2～ 3晚:2分;每周1次:3分;4周內(nèi)1～ 2次:4分;沒有:5分。④在過去4周內(nèi),你有多少次使用急救藥物治療(如沙丁胺醇)?每天3次以上:1分;每天1～ 2次:2分;每周2～ 3次:3分;每周1次或更少:4分;沒有:5分。得分25分為完全控制,20～ 24分為良好控制,低于20分為未控制。

    (2)肺功能測定:患者端坐于安靜環(huán)境中,夾上鼻夾不能漏氣、咳嗽,學(xué)會完全用嘴呼吸,先慢慢將肺內(nèi)的氣體全部呼出(呼至殘氣位),然后以最快速度最大用力深吸氣(吸至肺總量位),最后以最快速度最大用力深呼氣(呼至殘氣位)。采用美國偉亞(Vmax-Encore)醫(yī)用電子儀器公司生產(chǎn)的肺功能儀(VMAX22 D1)測定兩組患者治療前后的肺功能變化,主要觀察指標(biāo)有第一秒用力呼氣容積(FEV1),最大呼氣流量(PEF)。

3. 2　療效評定標(biāo)準(zhǔn)

以《支氣管哮喘防治指南》[4]的有關(guān)內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn),控制(符合全部):無白天癥狀> 2次/周,無活動受限、夜間憋醒,需要緩解性藥物≤ 2次/周,肺功能(PEF或FEV1)正常,無急性發(fā)作;部分控制(任何一周有任何1項指標(biāo)):有白天癥狀> 2次/周,有活動受限、夜間憋醒,需要緩解性藥物>2次/周,肺功能(PEF或FEV1)< 80%預(yù)計值或個人最好值,無急性發(fā)作;未控制:有白天癥狀、活動受限、夜間醒,需要緩解性藥物,肺功能(PEF或FEV1)任何一周有部分控制的3個或更多的特征,急性發(fā)作任何一周有1次。

3. 3　統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16. 0統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x± s)表示,計數(shù)資料用χ2檢驗、計量資料用t檢驗,P< 0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3. 4　治療結(jié)果

(1)兩組患者治療前后臨床癥狀評分比較(見表2)

由表2可見,熱敏灸組患者治療后臨床癥狀各項評分較治療前均有所提高(t日?；顒?span>= 7. 212,t呼吸困難= 3. 561, t憋醒= 2. 884,t急救藥= 7. 681,均P< 0. 05),說明患者經(jīng)熱敏灸治療后臨床癥狀均有改善。西藥組治療后妨礙日?；顒釉u分和呼吸困難評分亦較治療前明顯提高(t日?；顒?span>= 4. 021,t呼吸困難= 2. 071,均P< 0. 05),而憋醒和用急救藥的評分無明顯改變(均P> 0. 05),說明患者經(jīng)西藥治療后臨床癥狀有部分改善。兩組患者治療后妨礙日?；顒?、呼吸困難、憋醒和用急救藥經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P< 0. 05),熱敏灸組優(yōu)于西藥組,且熱敏灸組在完成1個療程熱敏灸后對急救用藥的使用率為0,說明熱敏灸治療效果優(yōu)于西藥舒利迭治療。

(2)兩組患者治療前后肺功能情況比較(見表3)

由表3可見,熱敏灸組治療后患者肺功能較前有所提高,FEV1、PEF治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(tFEV1= 1. 703,tPEF= 4. 655,均P< 0. 05);西藥組治療后肺功能PEF值亦有所提高(t= 2. 512,P< 0. 05)。兩組治療后PEF值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0. 05),說明熱敏灸組在改善患者肺功能方面效果明顯優(yōu)于西藥組。

(3)兩組患者哮喘控制率比較(見表4)

由表4可見,熱敏灸組有效率為88. 2%,西藥組為47. 4%,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 7. 07,P< 0. 05),表明熱敏灸組對慢性持續(xù)期哮喘的控制率明顯優(yōu)于西藥組。

4　討論

據(jù)2008年《全球哮喘防治戰(zhàn)略》(GINA)[6]報告,全世界當(dāng)前約有3億哮喘病人。西歐在過去10年中,哮喘患病率增加了1倍,全世界由哮喘所致的死亡總數(shù)已經(jīng)達到每年18萬人。根據(jù)估計,到2025年,哮喘病例可能還要增加1. 0～ 1. 5億例。哮喘作為一個嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題引起了世界各國的廣泛關(guān)注。根據(jù)哮喘的發(fā)病機制,其藥物治療可分為抗炎作用和緩解癥狀兩大類。近5年來,在哮喘治療領(lǐng)域進行了數(shù)項重要的國際多中心臨床試驗如皮質(zhì)類固醇療法(formoterol and corticosteroid establishing therapy)等。在這些研究[7]中,采用吸入皮質(zhì)激素加長效β2受體激動劑為主的聯(lián)合治療模式取得了相當(dāng)令人滿意的效果,這種聯(lián)合治療模式也被譽為哮喘治療的里程碑和未來15年哮喘治療的主流。2004年完成的國際多中心臨床試驗GOAL證實,氟替卡松加沙美特羅(Seretide,舒利迭)通過準(zhǔn)納器治療被提倡為支氣管哮喘的首要治療方法[8]。但隨著近些年國內(nèi)外臨床應(yīng)用[9]表明,吸入性給藥方法雖然避免了全身給藥的不良反應(yīng),卻也不可避免地帶來口咽部的不良反應(yīng),且體弱及肺功能很差的患者很難將藥吸至下呼吸道,故直接影響療效。而且糖皮質(zhì)激素作為一種短效抗炎藥物需要長期應(yīng)用,存在可能影響兒童發(fā)育、骨質(zhì)沉積等不良反應(yīng)及激素抵抗等。目前哮喘尚缺乏一種長效且特異的治療,而長期的治療給患者帶來較大的經(jīng)濟壓力,同時也帶來不少社會問題。

哮喘屬中醫(yī)學(xué)“哮證”范疇,為痰伏于肺而引發(fā)。引發(fā)哮喘的病因很多,最重要的不外乎外感風(fēng)寒之邪、情志失調(diào)、勞逸失度、飲食不節(jié)等。每當(dāng)外因觸引內(nèi)伏之痰飲,痰隨氣升,氣與痰結(jié),壅塞氣道,肺氣上逆而發(fā)生哮喘。本病初在肺,若反復(fù)發(fā)作,久病則致心肺腎俱虛,病理性質(zhì)則多寒多虛。《靈樞·官能》曰:“針?biāo)粸?span>,灸之所宜”。灸法是借灸火的溫和熱力及藥物作用,通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo),以溫通經(jīng)脈、調(diào)和氣血、協(xié)調(diào)陰陽、扶正祛邪。據(jù)大量研究[10-13]表明, 艾灸可以溫經(jīng)通絡(luò)、益氣固表,通過刺激體表經(jīng)絡(luò)而對機體原來的功能狀態(tài)起雙相調(diào)節(jié)作用,不僅降低患者氣道阻力,增加肺有效容積,改善肺組織順應(yīng)性,還能夠通過改善哮喘患者各項免疫指標(biāo),調(diào)節(jié)紊亂的免疫系統(tǒng)功能,使患者的免疫系統(tǒng)恢復(fù)穩(wěn)態(tài),進而抑制或消除呼吸道的炎性反應(yīng),減輕哮喘發(fā)生時的呼吸道痙攣,改善通氣功能,從而起到治療作用;同時可通過調(diào)節(jié)機體各種炎性介質(zhì)的產(chǎn)生,抑制哮喘患者的炎性反應(yīng)。與吸入性藥物治療相比,其不良反應(yīng)和給身體其他部位帶來的不適感相對少得多。本研究所選用肺俞、膈俞之間的背俞穴區(qū)域相應(yīng)熱敏穴,能夠調(diào)理陽氣,益肺平喘,而且選穴方法統(tǒng)一,同時在熱敏穴的基礎(chǔ)上進行治療易保證臨床療效。

人體經(jīng)氣運行是人體內(nèi)源性調(diào)節(jié)功能被激活的標(biāo)志。針灸治療疾病最重要的就是激活人體經(jīng)氣的運行———得氣,同理提高灸效的關(guān)鍵因素是經(jīng)氣的激發(fā)與傳導(dǎo),即“灸之要,氣至而有效”[14-16]。本研究中利用熱敏穴治療就是在溫通經(jīng)絡(luò)的基礎(chǔ)上激發(fā)經(jīng)氣直達病所,急則緩解氣道痙攣,宣肺理氣,久治則納氣平喘化痰,調(diào)補陰陽,不僅能夠較好地控制慢性持續(xù)期哮喘的發(fā)作,而且改善臨床癥狀的幅度遠(yuǎn)超過西藥吸入治療,特別是在防治夜間憋悶和緩解期的急性發(fā)作兩方面,急救藥物的使用率為零;同時對FEV1和PEF都有大幅度的提高,受試患者的肺功能有較明顯的改善。結(jié)果明確證實了艾灸治療慢性持續(xù)性哮喘的關(guān)鍵是選擇熱敏化的腧穴為艾灸的施灸部位,艾灸熱敏化腧穴易激發(fā)經(jīng)脈感傳,氣至病所。

綜上,腧穴熱敏灸是治療慢性持續(xù)期哮喘的有效方法,能控制哮喘慢性緩解期的發(fā)病率,大幅度降低臨床癥狀的發(fā)生,明顯改善患者的肺功能,操作簡便、療效顯著、無痛苦,而且對熱敏灸治療疾病的優(yōu)化研究方面提供了客觀臨床參考依據(jù),同時充分展示了灸療學(xué)的特色與優(yōu)勢,值得進一步研究與推廣。

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(收稿日期:2010-01-16,楊立麗發(fā)稿)